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| 集合場所・時間 | 08:00 車山肩 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 車山肩 - 08:20 沢渡 - 09:30 八島湿原 - 10:00 奥霧小屋（休業中） - 10:05 1648m地点 - 10:45 物見石 - 11:10 蝶々深山 - 11:35 車山乗越 - 11:55 車山 - 12:25 車山肩 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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