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| 山行目的 | 積雪期ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 08:00 老平 - 08:35 林道終点 - 09:50 広河原 - 10:50 山の神 - 12:10 1590m地点 - 13:40 桧横手山（1泊）
08:00 桧横手山 - 09:00 急坂中間の踊り場 - 10:00 小ピーク - 10:35 布引山 - 11:15 鞍部 - 12:00 笊ヶ岳 - 12:30 鞍部 - 13:20 布引山 - 13:45 小ピーク - 14:25 急坂中間の踊り場 - 15:00 桧横手山（1泊）
08:00 桧横手山 - 08:50 1590m地点 - 09:35 山の神 - 10:10 広河原 - 11:05 林道終点 - 11:40 老平 | | 緊急時の対応・ルート | 折り返して下山 | | 食事 | ２泊３日分食糧+非常食2食分+行動食(パン食、柿ピー等)+水6L
| | 計画書の提出先・場所 | 勤務先(株式会社WOWOW) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット |
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