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| 山行目的 | 積雪期ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 栃谷登山口 06:00 → 08:42 片折岳 → 10:32 金剛堂山 → 11:46 片折岳 → 13:22 栃谷登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 視程不良時は即撤退 | | 食事 | 行動食×7（1400kcal）
非常食×4（1600kcal）
フリーズドライ×6（1000kcal） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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