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| 山行目的 | 《安曇山地》鍋冠、大滝山、蝶ヶ岳、常念岳、横通岳、有明山 | | 集合場所・時間 | 一日市場駅
小倉に車デポ | 行動予定
（自由記述） | 一日目：鍋冠手前、冷沢源流泊
二日目：大滝山付近泊
三日目：蝶ヶ岳付近〜常念岳付近泊
四日目：横通岳東尾根途上泊
五日目：有明山中腹
六日目：有明山のっこし、下山 | | 緊急時の対応・ルート | ・緊急時、常念岳より烏川本沢の三股への登山道ルートをとる可能性あり
・有明山の予定ルートが困難な場合、中房からの夏道ルートを往復する可能性あり | | 注意箇所・注意点 | 横通岳東尾根、有明山南西尾根は記録なし。 | | 計画書の提出先・場所 | 家族、警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スコップ＋のこぎり, わかん+アイゼン・ピッケル, ビーコン, ラジオ＋天気図, その他冬山泊個人装備（寝具一式・ナイフや灯り地図磁石） | | 共同装備品 | ツエルト, ストーブ+燃料・鍋, 6mm×20 mシュリンゲ |
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