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| 集合場所・時間 | ＪＲ北陸本線佐久平駅改札口 8時20分 | 行動予定
（自由記述） | 佐久平駅8：35＝09:40 車坂峠 - 11:20 草すべり分岐 11:50 - 12:10 黒斑山 12:20 - 12:35 草すべり分岐 12:45 - 13:45 車坂峠-高原ホテル（入浴）16：19＝17：30佐久平駅17：57（はくたか570号）車中にて解散
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 6本爪 アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, ざぶとん, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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