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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 07:10 武蔵五日市駅から数馬行きバス乗車
08:30 仲の平 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 仲の平 - 10:00 西原峠 10:10 - 10:30 1140m地点 - 10:50 数馬峠（上平峠） 11:00 - 11:30 笛吹峠 - 11:50 丸山 12:10 - 12:25 小棡峠 - 12:55 土俵岳 13:05 - 13:20 日原峠 - 14:05 浅間峠 14:15 - 15:05 上川乗 | | 緊急時の対応・ルート | 檜原街道にエスケープする |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, モバイルバッテリー, 軽アイゼン, トレッキングポール |
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