| 集合場所・時間 | 天元台ロープウェイ湯元駅 | 行動予定
（自由記述） | リフト頂上 09:10 - 09:54 かもしか展望台 09:55 - 10:45 梵天岩 10:46 - 11:15 西吾妻山 11:36 - 12:05 梵天岩 12:06 - 12:40 かもしか展望台 12:52 - 13:07 リフト頂上 - 13:07 ゴール地点 | | 注意箇所・注意点 | 危険箇所はありません。
スキー場ゲレンデ内の通行は、スキーヤー・スノーボーダーに注意
天元台ロープウェイ湯元駅の中に、登山届ポスト有り | | その他 | 天元台高原スキー場（アルブ天元台）
白布温泉
小野川温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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