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| 山行目的 | 日帰りBC | 行動予定
（自由記述） | 平標登山口バス停 06:01 - 06:16 林道 06:17 - 07:01 平元新道登山口 07:08 - 08:05 平標山乃家 08:20 - 08:57 平標山 09:11 - 09:28 平標山乃家 09:31 - 09:49 平元新道登山口 10:08 - 10:24 平標登山口バス停
| | 緊急時の対応・ルート | 緊急時 南魚沼警察署 0257-70-0110
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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