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| 山行目的 | 本物の雪山を見たい | | 集合場所・時間 | 13:30 登山センター | 行動予定
（自由記述） | 13:30 登山センター - 15:45 西穂山荘（1泊）
07:00 西穂山荘 - 09:15 西穂独標 09:35 - 11:05 西穂山荘 12:05 - 13:35 登山センター | | 緊急時の対応・ルート | 風速15ｍ超の場合山荘もしくは丸山まで。 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, ヘルメット |
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