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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 西沢渓谷入口バス停10：10 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 西沢渓谷入口 - 08:26 1137m地点 - 08:39 西沢山荘 - 09:05 吊橋 - 10:36 黒金山登山口 - 12:07 吊橋 - 12:33 西沢山荘 - 12:46 1137m地点 - 13:12 西沢渓谷入口 | | 緊急時の対応・ルート | 途中で引き返す | | 注意箇所・注意点 | 凍結による滑落・転倒、積雪によるルート不明瞭 | | 食事 | 鍋うどん | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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