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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 10:00 車坂峠 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 車坂峠 - 11:40 草すべり分岐 - 12:00 黒斑山 12:20 - 12:35 草すべり分岐 - 13:35 車坂峠 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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