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| 集合場所・時間 | 05:00 奥幌尻橋 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 奥幌尻橋 - 07:15 北海道電力取水施設 - 09:12 幌尻山荘 09:32 - 11:11 命ノ水 - 13:08 新冠コース分岐 - 13:17 幌尻岳 - 13:26 新冠コース分岐 - 14:47 命ノ水 - 15:59 幌尻山荘（1泊）
05:00 幌尻山荘 - 06:48 北海道電力取水施設 - 08:54 奥幌尻橋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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