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| 山行目的 | 霧氷 | | 集合場所・時間 | 大又林道終点駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 林道終点（登山口） - 08:15 明神平 08:25 - 08:55 明神岳 - 09:45 桧塚奥峰 10:05 - 10:55 明神岳 - 11:20 明神平 11:30 - 12:15 林道終点（登山口） | | 緊急時の対応・ルート | 明神平でUターン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ |
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