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| 集合場所・時間 | 08:00 車山肩 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 車山肩 - 08:45 車山 - 09:00 車山乗越 - 10:05 霧ヶ峰インターチェンジ - 11:05 車山肩 | | 緊急時の対応・ルート | 登山口に引き返す。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, サングラス, 防寒具, アイゼン |
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