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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 10:30稲子湯 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 稲子湯 - 11:00 みどり池入口 - 13:00 2047m地点 13:30 - 14:40 本沢温泉（1泊）
07:00 本沢温泉 - 08:20 2549m地点 08:30 - 08:55 東天狗 - 09:15 西天狗 09:35 - 09:55 東天狗 10:05 - 10:20 2572m地点 - 11:10 中山峠 11:20 - 12:40 2047m地点 13:10 - 14:40 みどり池入口 - 15:00 稲子湯 | | 緊急時の対応・ルート | 最寄りの山小屋に避難 | | 注意箇所・注意点 | 本沢温泉：090-3140-7312
稲子湯旅館：0267−93−2262、しらびそ小屋090-4739-5255
��L:6.00km U:750m D:100m ��L:8.57km U:525m D:1163m | | 食事 | 昼食、非常食を持参 | | 計画書の提出先・場所 | 稲子湯登山ポスト、自宅 | | その他 | 往：成瀬0522-0549東神奈川0556‐0634東京0652（あさま601）0815佐久平0831‐0928小海0938（小海町営）1022稲子湯
復：稲子湯1605‐1646小海1739‐1850小淵沢1922（あずさ54）2041八王子2046‐2115成瀬 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, レジャーシート, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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