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| 集合場所・時間 | 09:00 夏山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 夏山登山口 - 10:40 六合目避難小屋 11:00 - 12:20 大山（弥山） 13:20 - 14:20 六合目避難小屋 14:40 - 15:50 夏山登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, エマージェンシーシート, 計画書, GPS, 保険証, 携帯, 時計（コンパス機能付き）, ピッケル | | 共同装備品 | 昼ご飯, 飲料, 地図（地形図）, 予備電池 |
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