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| 集合場所・時間 | 06:30 ムジナ沢登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 ムジナ沢登山口 - 10:30 嘉平与ボッチ 10:40 - 11:10 前岳 - 11:30 浅草岳 11:40
12:00 前岳 - 12:20 嘉平与ボッチ - 15:20 ムジナ沢登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ |
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