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| 山行目的 | 雪山ハイキングの練習 | | 集合場所・時間 | 06:30 水ヶ塚 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 水ヶ塚 - 07:20 須山上り一合五勺 07:30 - 08:45 二合五勺・御殿庭下 08:55 - 09:35 三合目（第三火口分岐） - 10:05 山体観測装置 10:15 - 10:25 第二火口縁 - 10:40 第一火口縁 10:50 - 11:00 宝永第一火口 - 11:50 2647m地点 - 12:00 宝永山 12:10 - 12:15 2647m地点 - 12:35 宝永第一火口 - 12:45 第一火口縁 - 12:55 第二火口縁 - 13:00 山体観測装置 - 13:20 三合目（第三火口分岐） 13:30 - 13:55 二合五勺・御殿庭下 - 14:45 須山上り一合五勺 - 15:20 水ヶ塚 | | 緊急時の対応・ルート | 天候次第では即撤退 | | 食事 | 各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | 静岡県警察山岳遭難救助隊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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