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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 07:15 大菩薩の湯 | 行動予定
（自由記述） | 07:15 大菩薩の湯 - 07:30 大菩薩峠登山口 - 07:55 丸川峠入口 - 08:10 千石平 08:20 - 09:50 上日川峠 - 10:15 福ちゃん荘 10:25 - 11:25 雷岩 - 11:35 大菩薩嶺 11:45 - 11:55 雷岩 - 12:25 賽ノ河原 - 12:35 大菩薩峠 12:45 - 13:21 富士見山荘跡 - 13:26 福ちゃん荘 - 13:46 上日川峠 13:56 - 15:06 千石平 - 15:16 丸川峠入口 - 15:36 大菩薩峠登山口 - 15:46 大菩薩の湯 | | 緊急時の対応・ルート | なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, 輪カンジキ, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 地図（地形図）, 計画書, ツェルト |
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