| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 夜叉神峠 | 行動予定
（自由記述） | 1月5日（月）登山口（05：15）⇒ 夜叉神峠
⇒ 南御室小屋（08：05〜08：25 小休憩）
⇒ 薬師岳 ⇒ 観音岳（09：55〜10：40 大休憩）
⇒ 登山口（13：40） | | 緊急時の対応・ルート | すぐに下山もしくは南御室小屋に非難 | | 食事 | パン、チョコレート、コーヒー | | 計画書の提出先・場所 | 夜叉神登山口 |
氏名 /
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山岳保険 /
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