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| 山行目的 | 冬の百名山一座追加 | | 集合場所・時間 | 那須塩原に前日泊で入る予定 | 行動予定
（自由記述） | 大丸駐車場 8:20 - 8:46 那須ロープウェイ山麓駅 8:48
- 9:01 峠の茶屋駐車場 - 9:08 登山指導所・登山ポスト 9:09
- 9:35 中の茶屋跡 9:37 - 10:04 峰の茶屋跡避難小屋 10:14
- 10:18 硫黄鉱山跡 - 10:51 お釜口
- 11:08 那須岳 11:47 - 11:55 山頂口 - 12:08 硫黄鉱山跡
- 12:23 中の茶屋跡 - 12:30 登山指導所・登山ポスト 12:32
- 12:35 峠の茶屋駐車場 12:37 - 12:43 那須ロープウェイ山麓駅
- 12:54 大丸駐車場 - 12:55 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 風強ければ即撤収。
登っている人多ければ追従を願い出る。 | | 注意箇所・注意点 | トイレの入り口に、登山届ポストが有る。
峠の茶屋駐車場の少し上にもポスト有り。 | | その他 | 大丸温泉は14：30まで 鹿の湯￥500 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防水グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, スマフォ地図, コンパス, 予備電池・ケーブル, 保険証, 筆記用具, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, アイゼン, ネックウォーマー, ヘッドランプ, ライター, スプーン類, フリース, 毛糸帽, ホッカイロ, 着替え, 尻マット, 単眼鏡, アーミーナイフ, 水筒, ソフトシェル, タイツ, グローブ, 予備靴ひも, ザックカバー, 非常食, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, 笛, 計画書, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, サングラス, ストック, ナイフ, カメラ, ポール | | 装備備考 | 地図 |
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