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| 山行目的 | スノーシュートレッキング | | 集合場所・時間 | 天狗山ネーチャーセンター（9：00） | 行動予定
（自由記述） | 天狗山ネーチャーセンター（9：00）−谷沢川・氷のカーテン（10：00）−五郎清水（10：30）−常布の滝 遠望地点（11：00）−天狗山ネーチャーセンター（12：30） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 冬登山靴, ザック・ザックカバー, スノーシュー, トレッキングポール, ヘッドランプ, 予備電池, コンパス, 地図, 高度計付時計, 携帯電話・GPS, ツエルト・細引き, 多機能ナイフ, タオル, ファーストエイドキット, アウタージャケット, ミドルレイヤー, オーバーパンツ, ダウンウェア, インナー手袋, オーバー手袋, 帽子, バラクラバ, 替え下着, サングラス, ゴーグル, ロングスパッツ, ホイッスル, カメラ, 登山計画書, ティッシュ・ビニール袋, 行動食, 非常食, 飲料水 |
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