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| 山行目的 | バックカントリースキー | | 集合場所・時間 | グランデコリゾートゴンドラ山麓駅 am9：00 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 第4クワッドリフト - 11:15 西大巓 - 11:50 西吾妻避難小屋 - 12:00 西吾妻山 - 13:00 西吾妻避難小屋 - 13:30 西大巓 - 14:00 第4クワッドリフト | | 緊急時の対応・ルート | ・悪天候時は山行中止
・途中で天候が悪化した場合は引き返す | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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