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| 山行目的 | アイスを愛す | | 集合場所・時間 | 美濃戸口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 美濃戸口 - 07:06 赤岳山荘 - 09:27 赤岳鉱泉（1泊）
06:00 赤岳鉱泉 - 06:01 赤岳鉱泉 - 06:37 中山乗越 - 06:44 行者小屋 - 08:22 赤岳山荘 - 09:14 美濃戸口 | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下降 | | 注意箇所・注意点 | 滑落 | | 食事 | 個食 | | 計画書の提出先・場所 | 会・Compass・レコ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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