| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 自宅6：00 | 行動予定
（自由記述） | 自宅6：00-41号線黒川経由-8：00切越峠-第二展望台8：40-コウモリ岩分岐9：10-山頂9：35（9:50）-コウモリ岩分岐10：05-第二展望台10：30-切越峠11：00 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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保険証 |
1 |
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新聞紙 |
1 |
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ヘッドライト |
1 |
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ナイフ |
1 |
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コンパス |
1 |
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地図 |
1 |
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計画書 |
1 |
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ツェルト |
1 |
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雨具 |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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カラビナ |
3 |
1つは安全環付 |
シュリンゲ |
2 |
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登山靴 |
1 |
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手袋 |
1 |
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補助ロープ |
1 |
5ミリ10ｍ |
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トイレットペパー |
1 |
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テルモス |
1 |
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水筒 |
1 |
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嗜好品 |
1 |
お菓子 |
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