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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 鷹ノ巣山 | 行動予定
（自由記述） | 6：00住友重機械工業前→田無駅→拝島駅→青梅駅→鳩ノ巣駅
9：10出発・・・13：00本仁田山山頂・・・休憩20分 13：20出発
14：30安寺沢・・・15：30奥多摩駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, スマホ, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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