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| 山行目的 | 個人山行 | | 集合場所・時間 | 万寿山登山口8:00 | 行動予定
（自由記述） | 台温泉バス停 8:00 - 8:40 万寿山 8:50 - 9:10 台温泉バス停
| | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は来た道を戻る。 | | 注意箇所・注意点 | 倒木有り | | 食事 | 食料2食分 行動食3食 非常食1食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, タオル, ストック, カメラ, 携帯トイレ |
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