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| 集合場所・時間 | 09:10 芦ヶ久保駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:10 芦ヶ久保駅 - 10:50 雄岳 11:10 - 11:35 781m地点 11:45 - 12:05 焼山 12:15 - 13:45 武川岳（ホウキ平） 14:05 - 14:20 前武川岳 14:30 - 15:00 天狗岩 15:10 - 16:05 名郷 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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