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| 集合場所・時間 | 07:00 二俣尾駅 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 二俣尾駅 - 08:30 三室山 08:40 - 09:20 高峰 - 10:00 日の出山 10:30 - 11:05 731m地点 11:15 - 12:45 516m地点 12:55 - 13:05 琴平神社 - 13:45 武蔵五日市駅 | | 緊急時の対応・ルート | 日の出山ーつるつる温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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