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| 山行目的 | 高原山(釈迦ケ岳)登山 | | 集合場所・時間 | 08:00 前山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 前山登山口 - 09:10 西平岳登山口分岐 - 09:50 前山 10:10 - 11:40 釈迦ヶ岳 12:10 - 13:10 前山 13:30 - 14:00 西平岳登山口分岐 - 14:50 前山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン下山 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポストへ提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ |
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