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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 10:40 勝原駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:40 勝原駅 - 11:00 駐車場 11:10 - 12:00 元リフト終点 12:10 - 13:40 シャクナゲ平 13:50 - 14:50 荒島岳 15:20 - 17:50 393m地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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