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| 山行目的 | バックカントリー | | 集合場所・時間 | 沼原調水地までの道で車が上がれる場所 | 行動予定
（自由記述） | １月２４日 7:00 車で移動できる場所
10:00 沼原調水地
12:00 白笹山
14:00 沼原調水地経由でバックカントリーで戻り
| | 緊急時の対応・ルート | 現地着時に悪天候ならば登山中止 | | 食事 | フリーズドライ ３食分 | | 計画書の提出先・場所 | 栃木県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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