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| 山行目的 | 探索 | 行動予定
（自由記述） | 4:00水ヶ塚-7:00四合目-9:00宝永山-10:00四合目-12:00水ヶ塚 | | 注意箇所・注意点 | 風が強ければ近づかない | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘルメット(1), ヘッドランプ(1), 予備電池(1), ガイド地図(1), コンパス(1), 筆記具(1), 保険証(1), 飲料（適宜）, ティッシュ(5), バンドエイド(5), タオル(1), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), 時計(1), 非常食(3), ダウンジャケット(1), ツェルト(1), レスキューシート(1), 常備薬セット(1), ゼリー飲料(3以上), 手袋(1), 防水手袋(1), インナー手袋(1), 軍手(1), ＧＰＳ(1), ＵＳＢバッテリー(1), ＳＤカード予備(2), ゴーグル(1), バラクラバ(1), サングラス(1), 予備コンタクトレンズ(2), 予備メガネ(1), カメラ（一眼レフ）(1), カメラ（コンパクト）(1), ストック(1), ワカン(1), アイゼン(1), ピッケル(1) |
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