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| 山行目的 | スノーハイク | | 集合場所・時間 | ＪＲ吹上駅６時頃 | 行動予定
（自由記述） | 09:20 山頂駅 - 09:55 七色平避難小屋 10:15 - 12:03 白根山 12:33 -
13:36 七色平避難小屋 13:56 - 14:23 山頂駅 | | 食事 | 行動食2食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 計画書, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ピッケル |
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