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| 集合場所・時間 | 06:00 坊村 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 坊村 - 07:20 847m地点 - 08:10 ワサビ峠 - 09:00 武奈ヶ岳 14:00 - 14:25 ワサビ峠 - 15:05 847m地点 - 16:05 坊村 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト |
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