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| 集合場所・時間 | 07:30 軍畑駅 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 軍畑駅 - 08:00 高源寺 - 09:00 高水山 09:10 - 09:45 岩茸石山 10:05 - 10:45 惣岳山 11:15 - 12:00 383m地点 12:10 - 12:40 御嶽駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, 水筒（保温性）, 常備薬, ロールペーパー, 携帯, 時計, 昼ご飯, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, 地図（地形図）, 計画書, 保険証 |
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