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| 山行目的 | 積雪期ピストン | | 集合場所・時間 | 前夜登山口で仮眠 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 スタート地点 - 09:10 武尊山登山口 - 10:38 避難小屋 - 12:13 高山平分岐 - 12:37 沖武尊 - 12:57 高山平分岐 - 13:57 避難小屋 - 15:00 武尊山登山口 - 15:50 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | 中ノ岳の直下ではアイゼン・ピッケル必要と思われるので持参。危険な場合はスキーはデポする。 | | その他 | ココヘリ持参。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 1/25, 000地形図, コンパス, 笛, ライター, ナイフ, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, 携帯電話, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, 水筒, 時計, 非常食, アイゼン, ピッケル, 冬季手袋, 防寒用帽子, テント, テントマット, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品, ラジオ, カメラ, ポリタンク, 車 |
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