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| 集合場所・時間 | 池袋7:05ー(西武池袋線快速急行)→7:50飯能駅
飯能駅北口8:00ー(国際興業バス)→8:59名郷バス停 | 行動予定
（自由記述） | 名郷バス停9:10→鳥首峠10:50→12:20橋小屋ノ頭13:00→蕨山13:45→藤棚山14:15→大ヨケノ頭14:45→金比羅神社奥ノ院15:45→16:35さわらびの湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザックカバー, 防寒具(ダウンジャケット), 雨具上下, 地図, GPS(スマホ), ヘッドランプ, 予備電池, 腕時計, ゴミ袋 | | 共同装備品 | 無線機(アマチュア無線:144/430), ガスストーブ, ガスボンベ, コッフェル |
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